Kính gửi: BỘ TÀI CHÍNH – CỤC QUẢN LÝ GIÁM SÁT BẢO HIỂM
Tôi tên là: Nguyễn Công Quyền
CMND/CCCD số: 026098000066
Địa chỉ: P911 Tòa B Chung cư IA20, Đông Ngạc, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
Điện thoại: 0918490887
Email: quyennc.ins@gmail.com
Là bên mua bảo hiểm trong Hợp đồng số 3874328 ký với Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Dai-ichi Việt Nam (sau đây gọi là “Dai-ichi Life”, Người được bảo hiểm là Vợ tôi, tôi xin trình bày nội dung khiếu nại như sau:
Vào năm 2023, Vợ tôi được chẩn đoán mắc ung thư vú giai đoạn IV, có kết quả xét nghiệm cho thấy HER2 dương tính. Theo chỉ định của bác sĩ và theo đúng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú do Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17/07/2020, tôi bắt buộc phải điều trị kết hợp giữa hóa trị và thuốc kháng HER2 (trong đó có Trastuzumab và Pertuzumab).
Vợ tôi đã hoàn tất việc điều trị và gửi hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm theo đúng quy định. Tuy nhiên, đến nay, Công ty Dai-ichi Life đã từ chối chi trả cho các khoản chi liên quan đến thuốc kháng HER2 với lý do như sau (trích nguyên văn trong văn bản phản hồi của Dai-ichi Life gửi tôi):
“Thuốc điều trị đích kháng HER2 không nằm trong danh mục thuốc hóa trị, không thuộc danh mục chi trả của hợp đồng bảo hiểm, căn cứ theo Thông tư 20/2022/TT-BYT và Thông tư 30/2018/TT-BYT của Bộ Y tế…”
Tôi nhận thấy việc từ chối chi trả này là hoàn toàn sai và có dấu hiệu lạm dụng giải thích sai quy định của Nhà nước. Cụ thể:
1. Sai về chuyên môn y tế:
o Theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT của Bộ Y tế, bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính bắt buộc phải điều trị kết hợp hóa trị với thuốc kháng HER2 như Trastuzumab hoặc Pertuzumab. Đây là phác đồ điều trị tiêu chuẩn, không phải “tùy chọn”.
o Việc Dai-ichi Life loại trừ các thuốc này là trái với hướng dẫn điều trị chính thống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi điều trị của người bệnh và làm méo mó nguyên tắc chi trả trong bảo hiểm sức khỏe.
2. Viện dẫn sai văn bản pháp luật:
o Thông tư 20/2022/TT-BYT và Thông tư 30/2018/TT-BYT là văn bản hướng dẫn danh mục thuốc thanh toán trong bảo hiểm y tế công lập (BHYT) – không áp dụng cho bảo hiểm thương mại như trong trường hợp hợp đồng của vợ tôi.
o Dai-ichi Life cố tình sử dụng văn bản không liên quan để biện minh cho hành vi từ chối quyền lợi hợp pháp, điều này gây thiệt hại nghiêm trọng về tài chính và tâm lý cho khách hàng.
3. Vi phạm nghĩa vụ hợp đồng:
o Trong hợp đồng bảo hiểm tôi đã ký với Dai-ichi Life, không có điều khoản nào loại trừ thuốc kháng HER2 nếu chúng nằm trong phác đồ điều trị ung thư hợp lý theo chỉ định bác sĩ.
o Việc công ty tự ý loại trừ một cách tùy tiện là vi phạm điều khoản hợp đồng đã ký kết, đồng thời đi ngược lại nghĩa vụ minh bạch và thiện chí trong giao kết hợp đồng bảo hiểm.
Với các cơ sở viện dẫn ở trên kính đề nghị Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm – Bộ Tài chính tiến hành kiểm tra và yêu cầu Công ty Dai-ichi Life rà soát, hủy bỏ quyết định từ chối chi trả sai trái nói trên. Đồng thời
- Yêu cầu Dai-ichi Life thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm cho các chi phí thuốc điều trị ung thư, bao gồm Trastuzumab và Pertuzumab, theo chỉ định hợp lý từ cơ sở y tế.
- Xử lý hành vi cố tình diễn giải sai quy định pháp luật của Dai-ichi Life, nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho người tham gia bảo hiểm và duy trì sự minh bạch trong thị trường bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam.
Trân trọng cám ơn
11/07/2025
